Boletín Temas de Salud Año 17- Nº 151- abril/mayo 2010 Imprimir E-mail

URBANISMO Y SALUD PÚBLICA


El entorno urbano tiene un impacto directo en la salud de las personas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que casi todo el crecimiento demográfico durante los próximos 30 años tendrá lugar en las zonas urbanas. Más de 3000 millones de individuos viven en urbes. En 2007, la población mundial residente en ciudades superó el 50% por primera vez en la historia, porcentaje que sigue aumentando. En 2030, seis de cada diez personas residirán en ciudades, cifra que se incrementará hasta siete de cada diez en 2050.
La elección del tema de urbanización y salud para el Día Mundial de la Salud, que se celebró el 7 de abril, responde a la voluntad de reconocer los efectos de la urbanización tanto en la salud colectiva como a escala mundial y en la salud individual. La urbanización está vinculada a muchos problemas de salud relacionados con el agua, el medio ambiente, la violencia y las lesiones, las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgo, como el consumo de tabaco, los regímenes alimentarios no saludables, la inactividad física y el uso nocivo del alcohol, asimismo con los riesgos asociados a los brotes epidémicos.
Los innumerables factores y condiciones existentes en las ciudades hacen de la urbanización una fuerza tan poderosa que es, en sí misma, uno de los elementos principales que determinan la salud pública en el siglo XXI.
La urbanización supone un reto por varios motivos: los pobres de las zonas urbanas padecen de forma desproporcionada una amplia gama de enfermedades y problemas de salud, entre ellos un mayor riesgo de violencia, enfermedades crónicas y algunas enfermedades transmisibles como la tuberculosis y el VIH/sida. Los principales determinantes sociales de la salud en el contexto urbano van más allá de lo puramente sanitario e incluyen las infraestructuras, el acceso a los servicios sociales y de salud, la administración local, la distribución de los ingresos y las oportunidades en materia de educación.
La OMS puntualiza algunas soluciones posibles: la planificación urbana puede promover hábitos saludables y la seguridad, mediante inversiones en transporte activo, el diseño de zonas destinadas a la actividad física y la aprobación de reglamentos contra el tabaco y a favor de la inocuidad de los alimentos. La mejora de las condiciones de vida urbana en las esferas de la vivienda, el agua y el saneamiento tendrán un efecto muy importante en la mitigación de los riesgos sanitarios. Una ciudad integradora que sea accesible y dé calidad de vida a todas las edades beneficiará a todos sus habitantes. El organismo sostiene que esas medidas no necesariamente requieren de más fondos, sino del compromiso de reorientar los recursos para invertirlos en intervenciones prioritarias, con lo que mejorará la eficiencia.
Presentamos en esta edición del Boletín de Temas de Salud, un resumen del material publicado por la OMS y la Organización Panamericana de la Salud, sobre el tema central del Día Mundial de la Salud.


La importancia de la salud urbana
En el completo documento, 1000 ciudades, 1000 vidas. La salud urbana es importante, preparado por la OMS como instrumento para brindar información a los participantes del Día Mundial de la Salud, se realiza un recorrido por los principales problemas sanitarios vinculados al urbanismo. A continuación presentamos una síntesis de las partes más salientes

Pobreza y salud
La región de América Latina y el Caribe es la más urbanizada del mundo, con más de tres cuartos de sus 433 millones de habitantes concentrados en ciudades. Es también la zona más desigual del mundo, con más de 190 millones de personas que viven en la pobreza. Si bien la urbanización no es intrínsecamente positiva o negativa, el rápido aumento del número de personas que viven en las ciudades será uno de los problemas sanitarios mundiales más importantes del siglo XXI. En muchos casos, en especial en el mundo en desarrollo, la urbanización ha crecido más rápido que la capacidad de los gobiernos para construir las infraestructuras básicas. La urbanización no planificada puede agudizar una crisis humanitaria existente y tiene consecuencias para la seguridad sanitaria de las ciudades y para sus habitantes.
Generalmente, los datos sanitarios se agrupan para indicar un promedio, lo que difumina las diferencias entre ricos y pobres y por lo tanto, oculta la situación sanitaria de la población pobre: más de 1000 millones de personas, un tercio de la población urbana, viven en suburbios. Según las estimaciones del Banco Mundial, en 2035 las ciudades serán núcleos de pobreza predominantes; entre sus problemas se encuentra el aumento del riesgo de violencia, enfermedades crónicas y algunas transmisibles como la tuberculosis y el VIH/sida.

Crece la urbanización

El documento de la OMS se basa en la información extraída de un informe realizado por la Red Experta sobre Medios Urbanos, la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS y los trabajos de ONU-Hábitat, además de otros estudios mundiales.
El ritmo con el que se ha dado la urbanización durante los últimos decenios se puede ejemplificar si se analiza el tiempo que ha tardado una ciudad en crecer de uno a ocho millones de habitantes: en Londres, este crecimiento se produjo en 130 años; Bangkok experimentó un desarrollo similar en 45 años; en Seúl, se produjo solo en 25 años. Entre 1995 y 2005, la tasa de crecimiento de la población urbana de los países en desarrollo fue de 1,2 millones cada semana o unas 165.000 personas cada día. La mayor parte de este rápido crecimiento tendrá lugar en las ciudades de entre uno y diez millones de habitantes; no se trata de una cuestión que simplemente afecte a las megaciudades.

Factores de riesgo
Un 32% de la población urbana de las regiones en desarrollo carece de sistemas mejorados de saneamiento. A nivel mundial, se estima que el 3% de todas las muertes, en particular la mayoría de las debidas a enfermedades diarreicas, se deben a la falta de fuentes de agua, de bebidas mejoradas, sistemas de saneamiento y una higiene adecuada. Además, se suma el almacenamiento doméstico de agua, con el consiguiente riesgo de contaminación (enfermedades diarreicas) y de reproducción de vectores (del dengue y de la malaria).
Aproximadamente un 25% de los habitantes de las ciudades en los países en desarrollo, y el 70% en los países menos adelantados, utilizan combustibles sólidos para cocinar y calentarse, lo que causa contaminación en interiores, aumenta considerablemente el riesgo de enfermedades respiratorias, sobre todo entre los niños, y agrava también la contaminación del aire exterior. A nivel mundial, alrededor de dos millones de muertes anuales se deben a esa exposición. Además, contribuyen al efecto invernadero.
La precariedad de las viviendas urbanas, del almacenamiento doméstico del agua y de las prácticas de evacuación de desechos es también un factor que favorece las enfermedades transmitidas por vectores, en particular el dengue y la malaria.
Las ciudades de los países en desarrollo son especialmente vulnerables a los riesgos para la salud asociados al cambio climático; en particular la ubicación costera de muchas grandes ciudades acentúa la vulnerabilidad de las poblaciones a los fenómenos meteorológicos extremos y la subida del nivel del mar. Además, las olas de calor conllevan para las ciudades, el riesgo de sufrir el efecto llamado isla de calor, con temperaturas hasta 5-11°C superiores a las de las zonas rurales del entorno, debido a la densidad de la geografía y las fuentes de energía urbana.

Transporte y salud urbana
En muchas ciudades, principalmente del mundo en desarrollo, el aumento vertiginoso del tránsito de vehículos de motor plantea un problema creciente de salud pública urbana, sobre todo para los grupos vulnerables.
A nivel mundial, los traumatismos causados por el tránsito constituyen la novena causa de mortalidad, y la mayoría de las muertes por esa razón ocurren en países de ingresos bajos y medios. Casi la mitad de quienes fallecen en colisiones en las vías de tránsito son peatones, ciclistas o usuarios de vehículos motorizados de dos ruedas. Se estima que la contaminación atmosférica urbana mata aproximadamente a 1,2 millones de personas cada año en todo el mundo, en gran parte como consecuencia de enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Una notable proporción de esa contaminación es generada por los vehículos de motor, aunque la contaminación industrial, la generación de electricidad y, en los países menos adelantados, el uso de combustibles en los hogares, son también factores importantes. A nivel mundial, las emisiones de los medios de transporte son otra contribución relevante al cambio climático.
Al crear barreras para peatones y ciclistas y otras formas de actividad física, el transporte urbano mal planificado propicia además el sedentarismo, que es también un factor asociado a obesidad y otras enfermedades conexas. El ruido de los medios de transporte favorece la aparición de enfermedades relacionadas con el estrés. La contaminación y la inseguridad de las calles afectan a la salud de toda la población, pero los grupos de mayor riesgo suelen ser los niños, los mayores, las personas con discapacidad y los pobres, pues son los que están más obligados a caminar, a usar la bicicleta o el transporte público en sus desplazamientos cotidianos.

La creciente carga de enfermedades no transmisibles
Actualmente, alrededor del 80% de la carga mundial de enfermedades crónicas se concentra en los países de ingresos bajos y medios, lo que tiene grandes repercusiones para la calidad y el costo de la atención a largo plazo, así como para el acceso a ella. La obesidad, el sobrepeso y otras afecciones conexas también constituyen una pesada carga económica para los países, en términos de enormes gastos sanitarios y pérdida de productividad. Los regímenes alimentarios no saludables y la inactividad física contribuyen al aumento del riesgo de sufrir muchas de las enfermedades no transmisibles, así como de afecciones crónicas como la obesidad, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, la diabetes de tipo 2 y determinados tipos de cáncer.

Alimentación y actividad física en las ciudades
Los entornos urbanos tienden a desalentar la actividad física y fomentar el consumo de alimentos no saludables. Participar en actividades físicas es complicado debido a diversos factores urbanos entre los que cabe citar la superpoblación, el gran volumen de tráfico, el uso intensivo del transporte motorizado, la mala calidad del aire y la falta de espacios públicos seguros, así como de instalaciones deportivas y recreativas.
A menudo, en las ciudades se encuentran más alimentos hipercalóricos y poco nutritivos con alto contenido de grasas, azúcares y sal, y, además, suele haber una mayor demanda de comida rápida para atender el acelerado estilo de vida. En la última Encuesta Mundial de Salud de la OMS, realizada en 2003, como mínimo la mitad de los países revelaron que la prevalencia del consumo insuficiente de fruta y verdura en las zonas urbanas era de aproximadamente del 70% o más.

Tabaquismo
Las tasas de tabaquismo tal vez sean más altas en algunas zonas urbanas debido a una mayor disponibilidad de productos de tabaco y a la mercadotecnia dirigida, en especial en los países en desarrollo. Según los datos de la Encuesta Mundial de Salud de 2003, la prevalencia media de tabaquismo en las zonas urbanas fue de más del 20% en todas las regiones de la OMS, con la excepción de África.
En el tabaquismo pasivo no existe un nivel de exposición seguro. Las zonas de fumadores y no fumadores en restaurantes, bares y pubs  no garantizan que se limite adecuadamente el tabaquismo pasivo.

Violencia en las zonas urbanas
La frecuencia e intensidad de la violencia está estrechamente relacionada con las desigualdades sociales y económicas dentro de las grandes ciudades o entre ellas, a menudo con enormes disparidades en las tasas de homicidio, violencia juvenil, agresiones sexuales y maltrato de niños, cifras que coinciden con las inequidades en la provisión de la vivienda, la enseñanza, el empleo y el gasto en salud.
Las tasas de actos de violencia perpetrados por varones jóvenes, que suelen pertenecer a bandas, son más elevadas en las zonas urbanas. La emigración de las zonas rurales a las ciudades, la ruptura del orden social establecido, los cambios demográficos y las desigualdades económicas son situaciones que ayudan a incitar la violencia juvenil en las ciudades.

Salud mental
La rápida urbanización de las ciudades crea condiciones que pueden amenazar la salud mental, como son el hacinamiento, el desempleo, la pobreza, la extrañeza cultural y el aislamiento, así como el deterioro de las viviendas. La urbanización puede incrementar la carga de trastornos mentales y ensanchar las brechas terapéuticas. Estudios realizados tanto en países desarrollados como en países en desarrollo muestran que los niños de los entornos urbanos (en especial los de ingresos bajos) tienen tasas más elevadas de problemas psicológicos y de trastornos del comportamiento, además de menores expectativas educativas y laborales, que los que viven en zonas rurales.  
En varios estudios se ha observado que la salud mental depende también de factores del vecindario tales como los niveles de contaminación sonora, la percepción del entorno próximo (medios de esparcimiento local, reputación de la zona y temor a la delincuencia), la cohesión social y el capital social.

Abuso de sustancias
Los problemas relacionados con el alcohol y las drogas pueden verse exacerbados por la urbanización, ya que el acceso al alcohol y las drogas ilícitas es mayor en los entornos urbanos. Incluso después de tener en cuenta otras variables, la urbanización se asocia a una duplicación de los ingresos hospitalarios por trastornos relacionados con el consumo de alcohol o drogas.
Paralelamente al aumento de la riqueza, en muchas ciudades de los países en desarrollo se produce a menudo un incremento sustancial del consumo de alcohol y drogas y de los problemas de salud pública resultantes, que afectan desproporcionadamente a los pobres.

Tuberculosis en las ciudades
El hacinamiento y una alta densidad demográfica son factores de riesgo directo de la propagación de enfermedades transmisibles, especialmente de las transmitidas por el aire, como la tuberculosis. La incidencia de tuberculosis es mucho mayor en las grandes ciudades. En Nueva York, por ejemplo, es el cuádruple de la media nacional. La incidencia en algunas zonas de Londres es igual o superior a la de China. La situación no es diferente en los países con pocos recursos.

VIH/sida

La prevalencia del VIH en las situaciones de epidemia generalizada es por lo habitual más alta en las zonas urbanas; las encuestas de hogares indican que es 1,7 veces mayor en las zonas urbanas que en las rurales. En las epidemias concentradas, los grupos con alto riesgo de contraer el VIH debido a determinados comportamientos (consumo de drogas por vía intravenosa, relaciones homosexuales masculinas, trabajadores sexuales y sus parejas) suelen encontrarse en las zonas urbanas, lo que eleva el riesgo de exposición.
Aunque pueden representar un mayor riesgo de exposición al VIH, las zonas urbanas suelen beneficiarse por otra parte de un mayor acceso a los servicios de salud.

Urbanización y salud maternoinfantil

El rápido crecimiento de las ciudades ha hecho más notoria la desigualdad del acceso a la atención obstétrica calificada y los servicios de urgencia para las mujeres urbanas.
Las mujeres que viven en los barrios pobres no suelen tener acceso a los servicios básicos de salud. Esas mujeres y sus recién nacidos se encuentran en una situación especialmente desventajosa, ya que no reciben una atención adecuada durante el embarazo y el parto.
En los países en desarrollo, la mayoría de las cesáreas se practican en las mujeres más ricas de los entornos urbanos, mientras que las mujeres más pobres no suelen tener acceso a ese procedimiento que salva vidas. Se observa una tendencia similar en lo que atañe al acceso a parteras competentes. Son muy pocas las mujeres pobres que tienen acceso a un médico o una enfermera o partera calificada durante el parto.

Emergencias de salud pública y crisis humanitarias

La aparición de situaciones de emergencia por peligros naturales (como inundaciones, calor o frío extremos, deslizamientos de tierras y terremotos), riesgos químicos y radiológicos, incendios, colisiones de medios de transporte y brotes de enfermedades respiratorias, transmitidas por el agua o por vectores, se ve amplificada por la concentración de la población y sus condiciones de vida en las zonas urbanas.
Las ciudades actúan como un motor eficiente de difusión rápida de las enfermedades a nivel nacional e internacional (movilidad de las personas infectadas a través de estaciones de autobús y de ferrocarril, grandes aeropuertos internacionales y puertos marítimos).





Organización Panamericana de la Salud

Desastres y ciudades

La situación de pobreza aumenta la vulnerabilidad frente a situaciones de crisis, desastre y emergencia. Se calcula que alrededor del 70% de los establecimientos de salud de las Américas están expuestos a fenómenos naturales y a otros generados por la actividad del hombre

Aproximadamente 78,8% de la población de las Américas vive en grandes ciudades, caracterizadas por la falta de planificación urbana y una capacidad débil de reducción y gestión del riesgo por parte de instituciones públicas y privadas. En el caso de la población en situación de pobreza o socialmente excluida, su vulnerabilidad aumenta día a día por la escasez de recursos, la falta de terrenos adecuados para la localización de sus viviendas, la construcción precaria de casas y la falta de acceso a servicios básicos. Se estima que aproximadamente el 73% de la población y el 67% de los establecimientos de salud en la Región están expuestos a fenómenos naturales y a otros generados por la actividad humana. Como consecuencia, millones de personas son afectadas directamente por el evento adverso e indirectamente por la interrupción de los servicios de agua, electricidad, comunicaciones, transporte y salud, entre otros.
Los fenómenos hidrometeorológicos son los hechos adversos más frecuentes y causan mayor impacto en términos de población afectada y daños económicos. De las cerca de 69 millones de personas afectadas por los desastres entre el 2000 y 2009, 28 millones (40,8%) lo fueron por inundaciones y 25,6 millones (37,3%) por tormentas tropicales y 6,4 millones (9,3%) por sequías. Todo esto debido al creciente número de viviendas ubicadas en zonas inundables, propensas a deslizamiento, pendientes acentuadas, o en desembocaduras de los ríos.  Sin embargo, históricamente, los grandes desastres urbanos con mayor número de fallecidos en la Región se deben principalmente a los terremotos, dado que muchas de las ciudades más densamente pobladas se encuentran en zonas sísmicas. A inicios de 2010, el terremoto en Haití afectó a 1,5 millones de personas y habría ocasionado la muerte de unas 220 mil. Otro poderoso sismo en Chile afectó a 1,9 millones de personas y provocó menos de mil fallecidos. Varias ciudades de la Región, por estar ubicadas en las costas oceánicas, se encuentran también propensas a padecer tsunamis.
El número de desastres se incrementa proporcionalmente mucho más que el número de eventos adversos. Por ejemplo, en el periodo 2001 al 2005, el número de desastres provocados por huracanes se incrementó en más del 80% mientras que el número de huracanes se incrementó un 14%. En la última década se reportaron entre 74 y 116 desastres por año en la Región de las Américas. La cada vez mayor migración desde pequeñas ciudades y zonas rurales hacia grandes urbes, incrementa la vulnerabilidad de las ciudades receptoras al disminuir proporcionalmente el acceso a servicios esenciales e incrementar la ubicación de poblaciones pobres en zonas de mayores amenazas naturales y provocadas por la actividad humana. Un alto porcentaje de habitantes urbanos en países de la Región vive en asentamientos ilegales que se duplican cada 5-7 años, mientras que la población urbana se duplica cada 12-15 años. Los grandes incendios urbanos han ocasionado miles de muertos en centros comerciales, discotecas, centros educativos, hospitales, centros penitenciarios y zonas industriales.


OBJETIVOS DEL DÍA MUNDIAL DE LA SALUD

El Día Mundial de la Salud pretende llamar la atención de todo el mundo sobre el tema de la urbanización y la salud, y conseguir el compromiso de gobiernos, organizaciones internacionales, empresas y sociedad civil en un esfuerzo compartido para situar la salud en el centro de la política urbana. Los objetivos planteados por la OMS son:
- Aumentar la concienciación sobre los problemas de salud vinculados a la urbanización y la necesidad apremiante de abordarlos mediante la planificación urbana y la acción intersectorial.
- Promover medidas en torno a los riesgos para la salud con mayor impacto en la urbanización y aumento de la exposición a: 1) los factores ambientales (por ejemplo, la contaminación del aire, el agua, el saneamiento, los desechos, etc.); 2) los factores de riesgo que producen enfermedades no transmisibles (por ejemplo, consumo de tabaco, regímenes alimentarios no saludables, inactividad física, uso nocivo de alcohol y drogas ilícitas); 3) las enfermedades transmisibles (por ejemplo, VIH/sida, paludismo, tuberculosis, gripe pandémica H1N1); 4) la violencia; 5) los traumatismos causados por el tránsito; 6) las emergencias de salud pública (epidemias, catástrofes naturales y crisis humanitarias).
- Demostrar la necesidad de que los gobiernos municipales locales asuman la responsabilidad y actúen en pro de la salud en medios urbanos para aumentar así la calidad de vida de los ciudadanos, mejorar el medio ambiente para estimular la inversión y crear políticas públicas integradas que puedan ofrecer un desarrollo sostenible.
- Acciones, entre las actividades se proponen dos programas: Mil ciudades: abrir los espacios públicos a la salud, ya sea para realizar actividades en los parques, reuniones ciudadanas, campañas de limpieza, o cierre de parte de las calles al tránsito de vehículos motorizados. Mil vidas: reunir mil relatos de promotores de la salud urbana que, por sus iniciativas, hayan tenido un impacto considerable en la salud de sus ciudades. Esta iniciativa abarca no menos de mil ciudades. En la Argentina, 23 localidades -entre ellas la ciudad de Buenos Aires- participaron de las actividades: caminatas, clases de gimnasia aeróbica, yoga para embarazadas, bicicletadas, talleres de alimentación saludable; habrá profesionales que tomarán la presión arterial y medirán azúcar en sangre, dictarán charlas sobre prevención de enfermedades y llevarán adelante el Foro Urbanismo y Salud. Las urbes inscriptas son: Maipú, Brandsen y San Cayetano (Buenos Aires); Paraná y La Paz (Entre Ríos); Santa Fe, Teodelina y San Genaro (Santa Fe); Córdoba, Río Cuarto, Unquillo, Cruz de Caña (Córdoba); San Luis, Merlo, Villa Mercedes y Concarán (San Luis); Aluminé (Neuquén); Mendoza; San Juan; San Fernando del Valle de Catamarca; Trancas (Tucumán), y San Salvador de Jujuy.

PROMOCIÓN DE UNA VIDA URBANA SALUDABLE


La OPS señala que hay medidas y políticas eficaces que pueden ayudar a convertir las ciudades en lugares más sanos:
Seguridad humana: políticas y programas para reducir la violencia; leyes y reglamentos que mejoren la seguridad vial; planificación y construcción de vías para caminar y andar en bicicleta así como de lugares seguros para encuentros públicos.
Comportamientos saludables: aplicar políticas y programas que ayuden a reducir el consumo o abuso de tabaco, alcohol y otras drogas, promuevan la actividad física y que contribuyan a “convertir la alternativa saludable en la alternativa fácil”.
Entornos sanos: iniciativas de municipios, escuelas, comunidades, mercados y otros lugares de trabajo que procuren mejorar el ambiente y promover la salud de sus miembros.
Infraestructura urbana: promoción de la planificación urbana, espacios públicos limpios, transporte público, reciclaje, energía renovable, espacios verdes, agua y saneamiento.
Contaminación ambiental, del aire y sonora: medidas para reducir las emisiones de gases de efecto invernadero, los riesgos químicos y el ruido.
Urbanización inclusiva: políticas y programas que procuren reducir las inequidades, prevenir el surgimiento de barrios pobres y atender a las personas más vulnerables, incluidos los adultos sin techo y los niños de la calle.
Preparativos para situaciones de emergencia: fomento de la construcción de infraestructura resistente a los desastres y de la continuidad de los servicios vitales en casos de desastre o de otras situaciones de emergencia.
Control y prevención de enfermedades: financiamiento y políticas que apoyen la planificación y las intervenciones en el ámbito de la salud pública y que proporcionen servicios de salud asequibles y accesibles